home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ PC-SIG: Essential Home & Business / PC-SIG - Essential Home and Business Collection.iso / 25 / 3 / 9 / LHARC1.EXE / 5890.ARM < prev    next >
Text File  |  1991-04-22  |  3KB  |  93 lines
  1. /* Durable family power of attorney */
  2.  
  3. DURABLE FAMILY POWER OF ATTORNEY OF @001
  4.         
  5.         
  6.  I, @001, herewith appoint:
  7.         
  8.  NAME: @002
  9.         
  10.  ADDRESS: @003
  11.  @004
  12.         
  13. who has the following relationship to me:
  14.         
  15.  @005
  16.         
  17.         
  18. to act as my attorney in fact with the following powers, and
  19. should @002, be unable to perform this duty I appoint @006, who 
  20. has the following relationship to me: @007, as substitute 
  21. attorney in fact.
  22.         
  23.         
  24. 1. To make decisions in the event of my incapacity as to my 
  25. health care. In specific, it is my long standing desire that 
  26. should I ever have a terminal condition that I be allowed to die
  27. naturally, and without the administration of medical treatment 
  28. which will simply prolong the dying process. To this end, my
  29. attorney shall have the power to authorize any medical care
  30. facility in which I may be a patient and to authorize any doctor
  31. who may be treating me to withdraw or withhold any and all
  32. medical procedures and medications which my attorney in fact
  33. deems necessary to withhold or omit in order to effectuate my
  34. intention should I ever have a terminal condition. Although not
  35. stated as limitations my attorney may agree to the placing of an
  36. order on my medical records which provides that should I have
  37. cardiopulmonary arrest that no efforts be made to resuscitate me,
  38. may agree to withdraw all medical or surgical care or
  39. intervention other than care which will solely provide me with
  40. comfort and freedom from pain and may also, to the extent allowed
  41. by applicable law in the jurisdiction in which I may be during my
  42. terminal illness, also consent to the cessation of feeding and
  43. hydration.
  44.         
  45.         
  46. 2. I further authorize my attorney in fact to release any and all
  47. doctors and medical facilities, together with their agents and 
  48. employees from any and all civil liability which might result
  49. from their withholding or withdrawing medical treatment at the
  50. request of my attorney in fact in implementing my wishes.
  51.         
  52.         
  53. 3. It is my desire that this power of attorney shall be construed
  54. by all who may have occasion to review or to rely upon the same
  55. to grant the broadest power to my attorney in fact that is
  56. lawful.
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61.  
  62.  
  63.         
  64.         
  65. 4. This power of attorney is executed in conformity with the
  66. Uniform Durable Power of Attorney Act. This power of attorney
  67. shall continue in effect despite my incapacity, mental or
  68. physical incompetence or inability to act.
  69.         
  70.         
  71.  Executed at: @008
  72.          
  73.         
  74.  Date: ________________________________________________________
  75.         
  76.         
  77.         
  78.         
  79.         
  80.  ________________________________________________________________
  81.  Principal: @001
  82.         
  83.         
  84.         
  85.  Witnesses:
  86.         
  87.         
  88.         
  89.  ________________________________________________________________
  90.         
  91.         
  92.         
  93.  ________________________________________________________________